Endometrioza: objawy, rozpoznanie i kierunki leczenia

Czym jest endometrioza

Ogniska endometriozy zbudowane są z tkanki przypominającej błonę śluzową macicy, ale położonej poza jej jamą: na otrzewnej, jajnikach, więzadłach krzyżowo-macicznych, rzadziej w obrębie jelita czy pęcherza. Tkanka ta reaguje na wahania stężenia estrogenów w cyklu, więc co miesiąc rozrasta się i złuszcza. Ponieważ złuszczona treść nie ma ujścia, w miejscu ogniska utrzymuje się przewlekły odczyn zapalny, a z czasem powstają zrosty.

Choroba dotyczy około jednej na dziesięć kobiet w wieku rozrodczym. Ma charakter przewlekły i estrogenozależny, co oznacza, że jej aktywność zwykle maleje po menopauzie. Od pierwszych objawów do rozpoznania mija w Polsce najczęściej kilka lat, głównie dlatego, że silny ból miesiączkowy bywa traktowany jako norma i nie trafia do gabinetu.

Umiejscowienie ognisk i postacie choroby

Klinicznie wyróżnia się trzy zasadnicze postacie choroby, obok których osobno opisuje się adenomiozę. Różnią się umiejscowieniem, widocznością w badaniach obrazowych oraz tym, który objaw wysuwa się u pacjentki na pierwszy plan.

Postać głęboko naciekająca obejmuje zmiany wnikające pod otrzewną na głębokość powyżej pięciu milimetrów, najczęściej w okolicy przegrody odbytniczo-pochwowej. Adenomioza bywa mylona z endometriozą, choć wymaga innego postępowania. Warto pamiętać, że rozległość zmian nie przekłada się wprost na nasilenie dolegliwości: pojedyncze ognisko w miejscu bogato unerwionym potrafi boleć bardziej niż rozsiane zmiany powierzchowne.

Objawy, z którymi pacjentki trafiają do gabinetu

Objawem osiowym jest bolesne miesiączkowanie, które nie ustępuje po preparatach przeciwbólowych stosowanych doraźnie i z roku na rok bywa silniejsze. Drugim w kolejności jest ból miednicy występujący także poza miesiączką, opisywany jako ciągnięcie, ucisk lub kłucie promieniujące do krzyża i ud. Trzecim jest ból podczas współżycia, zwłaszcza przy głębokiej penetracji, typowy dla postaci głęboko naciekającej.

Do obrazu dochodzą objawy pozornie niezwiązane z narządem rodnym: bolesne oddawanie stolca lub moczu nasilające się okołomiesiączkowo, biegunki na przemian z zaparciami, obfite lub przedłużone krwawienia, plamienia międzymiesiączkowe oraz przewlekłe zmęczenie. Cykliczność tych dolegliwości jest cenniejszą wskazówką niż ich natężenie i warto ją odnotować w kalendarzu przed wizytą.

Wzdęcie brzucha nazywane endo belly

Pacjentki opisują je bardzo podobnie: rano brzuch jest płaski, w ciągu dnia rośnie, staje się twardy i napięty, a wieczorem wygląda jak w kilkumiesięcznej ciąży. Zjawisko nasila się w dniach okołomiesiączkowych i po posiłkach, potrafi utrudniać zapinanie ubrań i bywa źródłem dużego dyskomfortu psychicznego. Zdjęcia porównawcze rano i wieczorem są prostym, wiarygodnym materiałem do pokazania lekarzowi.

Mechanizm jest złożony i nie sprowadza się do gazów jelitowych. Składają się na niego przewlekły stan zapalny w miednicy, zrosty ograniczające ruchomość pętli jelitowych, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego oraz częste współistnienie zespołu jelita drażliwego. To objaw, a nie rozpoznanie: identyczny obraz daje kilka innych stanów, dlatego samo wzdęcie nie przesądza o endometriozie.

Droga rozpoznania

Punktem wyjścia jest wywiad ukierunkowany na cykliczność dolegliwości oraz badanie ginekologiczne, w którym lekarz ocenia bolesność sklepień pochwy, ruchomość macicy i obecność guzków w przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa. Torbiele endometrialne mają w niej charakterystyczny obraz, natomiast powierzchowne ogniska otrzewnowe zwykle pozostają niewidoczne, więc prawidłowy wynik nie wyklucza choroby.

Przy podejrzeniu postaci głęboko naciekającej wykonuje się rezonans magnetyczny miednicy. Oznaczenie markera CA-125 nie jest testem przesiewowym i bywa podwyższone w wielu innych stanach. Laparoskopia z badaniem histopatologicznym pozostaje metodą potwierdzającą, ale aktualne wytyczne nie wymagają jej do rozpoczęcia leczenia zachowawczego.

Skierowanie na badanie obrazowe ma dziś postać elektroniczną i realizuje się je tak samo jak każde inne e-skierowanie. Wystawione dokumenty widoczne są na Internetowym Koncie Pacjenta.

Kierunki leczenia

Postępowanie prowadzi się dwiema osiami: opanowaniem bólu i ograniczeniem cyklicznej aktywności ognisk. Leki hormonalne stosowane w tym wskazaniu należą w Polsce do kategorii Rp, czyli wydawane są wyłącznie na receptę. Dotyczy to dienogestu (Visanne), preparatów dwuskładnikowych stosowanych w schemacie ciągłym oraz systemu domacicznego uwalniającego lewonorgestrel (Mirena, Kyleena). Kategorię każdego preparatu można sprawdzić w Rejestrze Produktów Leczniczych.

O doborze preparatu, dawce i długości leczenia rozstrzyga lekarz prowadzący na podstawie badania i przebiegu choroby. Leczenie operacyjne rozważa się przy torbielach endometrialnych, zmianach naciekających narządy sąsiednie oraz gdy postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy. Serwis nie deklaruje z góry wystawienia żadnego dokumentu: lekarz ocenia zasadność leczenia po zapoznaniu się z opisaną sytuacją i może zdecydować odmownie.

Jeżeli terapia hormonalna została już ustalona przez ginekologa, jej przedłużenie prowadzi się jako sprawę o kontynuację. Komplet informacji, który pozwala rozpatrzyć taką sprawę bez pytań uzupełniających, opisuje wpis o aktach sprawy o kontynuację, a sam dział prowadzi e-recepta.

Endometrioza a plany rozrodcze

Endometriozę stwierdza się u znacznej części kobiet diagnozowanych z powodu niepłodności. Składa się na to kilka mechanizmów naraz: zrosty zaburzające drożność i ruchomość jajowodów, zmieniona jakość komórek jajowych przy torbielach jajnika oraz środowisko zapalne w jamie otrzewnej, które utrudnia zapłodnienie i zagnieżdżenie.

Kolejność decyzji zależy od wieku, rezerwy jajnikowej, nasilenia dolegliwości i stażu starań o ciążę. Ma to znaczenie praktyczne, ponieważ większość leczenia hormonalnego hamuje owulację, więc nie da się go prowadzić równolegle ze staraniami. Plan warto uzgodnić z ginekologiem zanim rozpocznie się terapię, a nie po kilku miesiącach jej stosowania.

Sytuacje wymagające pilnego kontaktu

Nagły, bardzo silny ból podbrzusza, szczególnie jednostronny, z nudnościami, gorączką lub omdleniem, wymaga oceny w trybie pilnym. Tak manifestuje się skręt jajnika oraz pęknięcie torbieli endometrialnej i są to stany chirurgiczne. Podobnie traktuje się krwawienie na tyle obfite, że wymaga zmiany wkładki częściej niż co godzinę.

W takich okolicznościach teleporada nie zastępuje badania, a właściwym adresem jest izba przyjęć lub oddział ratunkowy. Konsultacja zdalna pozostaje natomiast rozsądną drogą przy dolegliwościach przewlekłych, ustalonym już rozpoznaniu i potrzebie przedłużenia leczenia.