PCOS: kryteria rozpoznania, objawy i badania

Kryteria, na których opiera się rozpoznanie

Obowiązujące kryteria rotterdamskie wymagają stwierdzenia co najmniej dwóch z trzech cech. Poniższe zestawienie pokazuje, co każda z nich oznacza w praktyce i czym się ją potwierdza.

Kluczowa jest jednak część procedury, o której mówi się najrzadziej: rozpoznanie stawia się przez wykluczenie. Zanim lekarz uzna zespół za PCOS, musi odrzucić inne przyczyny dające ten sam obraz, między innymi zaburzenia czynności tarczycy, hiperprolaktynemię i wrodzony przerost nadnerczy. Z tego powodu samo stwierdzenie licznych pęcherzyków w USG niczego jeszcze nie przesądza.

Czym PCOS jest, a czym nie jest

Nazwa jest myląca i bywa źródłem niepotrzebnego lęku. Struktury opisywane jako torbiele nie są torbielami w rozumieniu chirurgicznym, tylko niedojrzałymi pęcherzykami, które zatrzymały się na wczesnym etapie wzrostu. Nie wymagają usunięcia, nie pękają i nie przekształcają się w zmiany nowotworowe.

PCOS nie jest też chorobą wyłącznie ginekologiczną. To zaburzenie metaboliczno-endokrynne, w którym oś jajnikowa jest miejscem, gdzie problem staje się widoczny. Dlatego prowadzenie pacjentki obejmuje zarówno cykl, jak i gospodarkę węglowodanową, lipidową oraz masę ciała. Nie jest również równoznaczne z bezpłodnością: przy odpowiednim postępowaniu większość kobiet z PCOS zachodzi w ciążę.

Objawy w trzech grupach

Grupa pierwsza to zaburzenia cyklu: miesiączki rzadsze niż co trzydzieści pięć dni, mniej niż osiem krwawień w roku, wtórny brak miesiączki lub cykle o nieprzewidywalnej długości. Grupa druga to objawy nadmiaru androgenów: nadmierne owłosienie typu męskiego na twarzy, klatce piersiowej i brzuchu, trądzik utrzymujący się po okresie dojrzewania oraz przerzedzenie włosów w okolicy czołowo-ciemieniowej.

Grupa trzecia obejmuje następstwa metaboliczne: trudność w redukcji masy ciała, przyrost tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha, napadową senność po posiłkach węglowodanowych oraz ciemne, aksamitne przebarwienia skóry na karku i w zgięciach, opisywane jako rogowacenie ciemne. Obraz bywa niepełny i to jest reguła, a nie wyjątek: część pacjentek ma wyłącznie zaburzenia cyklu, część wyłącznie objawy skórne.

Badania, które zleca lekarz

Panel laboratoryjny wykonuje się zwykle w fazie folikularnej cyklu, między drugim a piątym dniem, i obejmuje stężenia LH, FSH, estradiolu, testosteronu całkowitego, SHBG, androstendionu, DHEA-S, prolaktyny oraz TSH. Do oceny metabolicznej dochodzi doustny test obciążenia glukozą z równoległym oznaczeniem insuliny, lipidogram i ocena hormonu antymüllerowskiego, który w PCOS bywa wyraźnie podwyższony.

Badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa. U pacjentek w pierwszych latach po pierwszej miesiączce kryterium ultrasonograficznego nie stosuje się, ponieważ obraz jajników wielopęcherzykowych jest w tym wieku zjawiskiem fizjologicznym.

Kod na badania i obrazowanie prowadzi dział skierowań, a sposób jego realizacji opisuje osobny wpis o e-skierowaniu. Zlecenia i wyniki udostępnione przez placówkę widać na Internetowym Koncie Pacjenta.

Insulinooporność jako oś problemu

U znacznej części pacjentek z PCOS tkanki słabiej odpowiadają na insulinę, więc trzustka wydziela jej więcej. Podwyższone stężenie insuliny nasila produkcję androgenów w jajniku i obniża stężenie SHBG, czyli białka wiążącego testosteron. Wolnego testosteronu jest przez to więcej, co pogłębia zaburzenia owulacji i objawy skórne. Powstaje mechanizm samonapędzający się i to on tłumaczy, dlaczego postępowanie zaczyna się od metabolizmu, a nie od cyklu.

Metformina, najczęściej stosowany w tym kontekście lek, należy w Polsce do kategorii Rp i jest wydawana wyłącznie na receptę. Dotyczy to wszystkich jednoskładnikowych preparatów tej substancji obecnych w rejestrze, w tym Metformaxu, Sioforu, Glucophage i Avaminy; kategorię potwierdza Rejestr Produktów Leczniczych. Decyzja o jej zastosowaniu oraz o dawce należy do lekarza po ocenie wyników badań.

Postępowanie i jego kolejność

Podstawą pozostaje modyfikacja stylu życia. Redukcja masy ciała o pięć do dziesięciu procent u pacjentek z nadwagą przywraca owulację u znacznego odsetka kobiet i jest jedynym elementem terapii o udowodnionym wpływie na wszystkie trzy grupy objawów naraz. Dopiero na tym tle rozważa się leczenie farmakologiczne, dobierane pod aktualny cel: regulację cyklu, ograniczenie objawów androgenizacji albo indukcję owulacji przy staraniach o ciążę.

Preparaty hormonalne stosowane w regulacji cyklu należą do kategorii Rp, podobnie jak leki obniżające insulinooporność. Serwis nie zapowiada wystawienia dokumentu z góry: lekarz ocenia zasadność leczenia na podstawie opisanej sytuacji, wyników badań i przebiegu dotychczasowej terapii, a decyzja może być odmowna. Zasady rozliczenia takiej sprawy opisuje wpis o odmowie i rozliczeniu opłaty.